산업재해 보상보험급여는 어떤 것이 있을까?

1. 요양 중 산업 재해보상

1) 요양급여



* 정의

 - 근로자가 업무상 재해를 당한 경우 요양에 필요한 비용을 지급

 - 현물로 지급하는 것이 원칙(진료비, 입원비, 약제비 등은 공단이 각 병원 및 약국 등에 직접 지급



*지급 요건

 - 무상의 사유에 의한 부상 또는 질병일 것

 - 4일 이상의 요양일 것

 - 3일 이내일 경우

(업무상의 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 행정업무의 번거로움을 고려하여 요양급여를 지급하지 않음. 하지만'근로기준법' 제78조 규정에 의해 사업주에게 요양보상 의무가 있으므로 사업주에 의해 보상을 받을 수 있음



*지급 범위

 - 진찰 및 검사

 - 약제 또는 진료재료와 의지 그 밖의 보조기 지급

 - 처치 및 수술 그 밖의 치료

 - 재활치료

 - 입원

 - 간호 및 간병

 - 이송

 - 그 밖에 고용노동부 장관이 정하는 사항 등 필요한 제반 비용을 지급하도록 함



* 산재보험 요양 비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목

 - 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

 - 국민건강보험법 규정에서 정하지 않은 요양급여

 - 상급 병실 사용료 차액 (다만, 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병 상태가 응급진료, 수술 등으로 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 상급 병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정. 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실, 격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급 병실을 사용한 경우 인정)

 - 선택진료에 관한 규칙에 따라 실시한 선택진료 추가 진료 다만, 공단이 진찰을 요구하여 선택진료를 받은 경우 인정. 선택진료에 관한 규칙 별표에 따른 선택 진료 항목 중 진찰 (한방 포함), 방사선 특수영상진단 (일반전산화 단층 영상진단 및 자기공명영상 진단은 제외), 마취, 수술에 해당하는 진료를 받은 경우 인정



2) 휴업급여

*정의

 - 업무상 재해를 당한 근로자가 요양 기간 동안 일을 하지 못해 임금을 받지 못하는 기간 동안 피재 근로자와 그 가족의 생황을 보호하기 위해 지급하는 보험급여

 *지급 요건

 - 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 요양 중일 것

 - 4일 이상 취업이 불가능할 것

 - 임금을 받지 못할 것

*지급 기간 산정

 - 요양으로 취업하지 못하는 기간까지에 대해 지급

 - 요양 기간에 취업하지 못한 기간에 대하여 1일 평균임금의 70%를 지급

*부분 휴업급여

 - 상병이 경미하여 근무하면서 요양을 받는 근로자에게 부분 휴업급여를 지급

 (평균임금에서 그 취업한 날 또는 취업한 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 100분의 90에 상당하는 금액)

*고령자 휴업급여

- 61세부터 휴업급여를 매년 4%씩 감액하여 65세 이후에는 20%를 감액(보험급여 형평성을 위해) 단, 61세 이후 취업 중 업무상 재해로 요양하거나 61세 전에 업무상 질병으로 장해급여를 받은 자가 61세 이후 최초로 요양하는 경우 요양을 시작한 날부터 2년간 감액을 하지 않음



3) 상병보상연금

*정의

 - 요양 시작 후 2년이 지난 후에도 계속 요양이 필요한 재해 근로자와 그 가족의 생활 안정을 위해 휴업급여를 중단하고 보상수준이 높은 연금을 지급

 *지급 요건

 - 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난날 이후에도 상병이 치류 되지 않은 상태

 - 그 부상이나 질병에 따른 중증 요양상태의 정도가 대통령령으로 정하는 중증 요양상태 등급 기준에 해당할 것

 - 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것


*지급 금액

 - 제1급 : 평균임금의 329일분

 - 제2급 : 평균임금의 291일분

 - 제3급 : 평균임금의 257일분


2. 요양 종료 후 산업 재해보상

1) 장해급여

*정의

 - 노동능력 상실에 대한 소득 보전을 위해 지급하는 보험급여로 업무상 부상이나 질병으로 인해 장해가 남은 경우 장해 정도에 따라 법이 정한 금액을 지급됨


*지급 요건

 - 업무상 재해가 치유 상태에 있을 것

 (부상 또는 질병이 완치된 상태이거나 계속 치료해도 치료 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 것)

 - 장해가 남을 것

 - 신체장애가 신체장애 등급표에 해당하는 상태일 것

(법이 정하고 있는 장해 등급표와 최하위 기준인 14급 이상의 장해에 해당해야 함


 *청구 가능 시점

 - 요양이 종료된 후 증상이 고정된 시점부터 청구 가능


*지급 형태

 - 신체장애 정도가 심하여 3급 이상이 되는 경우는 연급으로 지급되며 8급 이하의 장해는 일시금으로 지급



2) 간병급여

*정의

- 요양이 종료되고 난 후에도 산재 근로자의 상태가 타인의 도움이 없이는 생활이 힘든 경우 이를 지원하기 위한 보험급여



* 청구 방법

 - 간병 급여 청구서에 병간호가 필요하다는 의학적 소견서를 첨부

 - 근로복지공단 해당 지사에 접수

 - 공단에서 상시 또는 수시 간병 필요 여부 등을 파악

 - 고용노동부 장관 고시 금액에 따른 간병 급여를 지급 



*지급 요건

 - 상시 간병 급여 : 간병 급여는 타인의 병간호가 항상 필요한 사람에게 지급

 !! 신경계통의 기능, 정신 기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 병간호가 항상 필요한 사람

 !! 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작이 하기 위하여 다른 사람의 병간호가 항상 필요한 사람

 

 - 수시간병 급여 : 수시로 병간호가 필요한 사람에게 지급

 !! 신경계통의 기능, 정신 기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 병간호가 수시로 필요한 사람

 !! 장해등급 제1급 제53조 제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다는 것에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 다른 사람의 병간호가 수시로 필요한 사람



*지급 금액

 - 간병급여액은 고용노동부 장관이 고시하는 금액으로 함

 - 수시간병 급여의 금액은 상시간병 급여의 금액의 2/3에 해당하는 금액으로 함

   다만, 간병급여 대상자가 무료 요양소 등에 들어간 간병 비용을 지출하지 않았거나, 고시된 강병 급여액보다 적은 금액을 지출한 경우에는 실제 지출한 금액만 지급함